Acerca de
Resource Site
Contáctenos
ESPANOL
ESPANOL
ENGLISH
Casa
/
Empezar
Cuéntanos acerca de tí
Un proveedor de servicios me ayudó a ingresar esta información con mi permiso.
*
sí
No
Proveedor de servicios que ayuda con la entrada de datos
*
Salud Adventista Clearlake
E-Center WIC
Easterseals NorCal
Primeros 5 del condado de Lake
Salud del comportamiento del condado de Lake
Oficina de Educación del Condado de Lake
Salud Pública del Condado de Lake
Servicios sociales del condado de Lake
Salud tribal del condado de Lake
Lake Family REsource Center
Madre sabia
Oportunidades en la costa norte
Plan de salud asociado
Centro Regional de Redwood Coast
Servicios comunitarios de Redwood
Hospital Sutter Lakeside
Otro proveedor
Nombre
*
Primer nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Año
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Teléfono
Correo electrónico
*
Código postal
*
95422
95423
95424
95426
95435
95443
95451
95453
95457
95458
95461
95464
95467
95485
95493
Raza / Etnia
Indio americano / nativo de Alaska
asiático
Negro / afroamericano
Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico
blanco
Hispano / latino
Varias razas
Otro
preferencia de idioma
inglés
Español
Otro
Género
Mujer
Masculino
Otro o no divulgado
Estado de Discapacidad
Soy discapacitado
Número de personas que viven en el hogar
1
2
3
4
5
6
7
8
9+
¿Está usted o su pareja embarazada?
sí
Fecha de vencimiento
MM barra diagonal DD barra AAAA
¿Está experimentando un embarazo de alto riesgo?
sí
¿Necesita viajar fuera del condado de Lake para recibir citas médicas relacionadas con el embarazo?
sí
Estado de Empleo
Desempleados en busca de empleo
Desempleado que no busca empleo
Estudiante
Empleado de tiempo completo
Empleado a tiempo parcial
Trabajadores por cuenta propia
Ingreso mensual del hogar antes de impuestos
$0 - $1,437
$1,438 - $1,810
$1,811 - $2,183
$2,184 - $2,557
$2,558 - $2,930
$2,931 - $3,303
$3,304 - $3,677
$3,678 - $4,040
$4041 - $4730
$4731 - $5421
$5422 - $6112
$6113 - $6802
$6803+
*Mejor conjetura
Estado de la vivienda
Propia casa
Alquilar una casa / apartamento / habitación
Vivir con un amigo / familia temporalmente
Viviendo en un hotel / motel
Vivir en el coche / parque / camping / espacio público
Marque todo lo que corresponda
Estoy inscrito en Medi-Cal (Partnership Health Plan)
Recibo TANF o CalWorks
Recibo Cupones para Alimentos / Calfresh
Quiero información sobre cómo dejar de fumar / nicotina
Me preocupan los efectos en la salud del humo de segunda mano, el humo de tercera mano o el vapeo.
Dependientes
- Incluyendo bebés en el útero
Dependientes
Nombre
Comportamiento
Editar
Borrar
No hay
Entradas.
Agregar Dependent
Se alcanzó el número máximo de !trpst#/trp-gettext>
Comentarios
Este campo tiene fines de validación y no debe modificarse.